Guías de la American Diabetes Association (ADA) para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes 201
La Asociacion Americana de Diabetes (ADA) de forma anual actualiza las directivas del diagnostico y tratamiento de la diabetes mellitus.
Las guías completas las encontraran en el siguiente link:
Resumidas al español:
Entre algunos puntos, destacan:
Criterios actuales para el diagnóstico de diabetes:
Hemoglobina glucosilada A1C >6.5%.
Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl (7 mmol/L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.
Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.
Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba.
Pruebas para la diabetes en pacientes asintomáticos:
Considerar realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 y prediabetes en pacientes asintomaticos adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (indice de masa corporal ≥25 kg/m2) y que tienen 1 o más factores de riesgo:
Sedentarismo.
Familiar de primer grado con diabetes.
Ser latino, afroamericano.
Diabetes gestacional o macrosomía fetal.
Hipertensión arterial TA >140/90mmHg o en tratamiento.
Síndrome de ovario poliquístico
c-HDL <35mg/dl p TG >250mg/dl.
Tener acantosis nigricans.
Obesidad grave.
Historia de enfermedad cardiovascular.
En las personas sin estos factores de riesgo, los análisis deben comenzar a hacerse a partir de los 45 años.
Si el resultado es normal, se repetirá al menos cada tres años, considerando una frecuencia mayor según el resultado inicial (por ejemplo, en aquellos con prediabetes debe repetirse anualmente).
Prevención/retraso de la diabetes tipo 2:
Los pacientes con intolerancia a la glucosa (IG), intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) o una A1C de 5,7 a 6,4% deben ser remitidos a un programa de apoyo permanente, con el objetivo de perder el 7% del peso corporal y aumentar la actividad física (al menos 150 minuto/semana de actividad moderada, como caminar).
Para la prevención de la diabetes tipo 2 en las personas con IG, IGA, o una A1C de 5.7-6.4% se puede considerar el tratamiento para prevención de diabetes con metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DMG previa.
Metas glucémicas en adultos:
Se ha demostrado que la reducción de la A1C a cifras cercanas a 7% reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes, y si se logra poco después del diagnóstico de diabetes, ese beneficio a largo plazo también reduce las complicaciones macrovasculares. Por lo tanto, una meta razonable para muchos adultos, aunque no en las embarazadas, es una A1C de 7%. B
Los tratantes podrían perseguir objetivos más estrictos de A1C (como 6,5%) para pacientes seleccionados (diabetes de corta duración, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas), siempre que esto se logre sin que presenten hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento. C
Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y personas con diabetes de larga duración, el objetivo de la A1C podría ser menos estricto (<8%), ya que en ellos es difícil alcanzar el objetivo general a pesar de la educación para el autocontrol de la diabetes, el AMG y las dosis efectivas de múltiples hipoglucemiantes, incluyendo la insulina. B
Balance calórico, sobrepeso y obesidad:
Para todas las personas con sobrepeso u obesas que tienen o están en riesgo de diabetes se recomienda la reducción de ingesta calórica y mantener una dieta saludable para promover la pérdida de peso. A
La pérdida de peso puede proporcionar beneficios clínicos (mejoria de glucemia, presión arterial y perfil de lípidos) en algunas personas con diabetes, especialmente en fases tempranas de la enfermedad. Para lograr una pérdida de peso moderada, se recomiendan intervenciones en estilo de vida (asesoramiento nutricional, actividad física y el cambio de hábitos) con apoyo continuo. A
Patrones nutricionales y distribución de macronutrientes:
No hay un porcentaje ideal de calorías de hidratos de carbono, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes B, por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse en la evaluación individualizada de los patrones alimentarios, preferencias y objetivos metabólicos. E
Cantidad y calidad de carbohidratos:
El monitoreo la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de carbohidratos o basado en la experiencia de su estimación, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico. B
Preferir la ingesta de carbohidratos de las verduras, frutas, granos enteros, legumbres y productos lácteos sobre otras fuentes, especialmente los que contienen grasas agregadas, azúcares o sodio. B
Preferir los alimentos de bajo índice glucémico sobre los de alto índice glucémico puede mejorar modestamente el control glucémico. C
Las personas con diabetes y aquellos en riesgo de diabetes deben limitar o evitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar (de cualquier edulcorante calórico incluido el jarabe de maíz de fructosa y sacarosa) para reducir el riesgo de aumento de peso y empeoramiento del perfil de riesgo cardiometabólico. B
Cantidad y calidad de las grasas en la dieta:
No hay evidencia respecto a la cantidad ideal de ingesta de grasa para las personas con diabetes, por lo tanto, las metas deben ser individualizadas. C
En las personas con diabetes tipo 2, el estilo mediterráneo, la dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados puede beneficiar el control glucémico y los factores de riesgo de ECV y por lo tanto puede ser recomendado como una alternativa eficaz. B
Como para la población general, un aumento en los alimentos que contienen ácidos grasos de cadena larga (EPA y DHA) y n-3 ácido linolénico (ALA) se recomienda para las personas con diabetes debido a sus efectos beneficiosos sobre las lipoproteínas, la prevención de enfermedades del corazón, y las asociaciones con los resultados de salud positivos en los estudios observacionales. B
Suplementos para el manejo de la diabetes:
No hay pruebas claras del beneficio de vitaminas o suplementos minerales en las personas con diabetes que no tienen deficiencias subyacentes. C
La suplementación de rutina con los antioxidantes, como las vitaminas E, C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. A
La evidencia no apoya la recomendación de suplementos de n-3 (EPA y DHA) para las personas con diabetes para la prevención o el tratamiento de eventos cardiovasculares. A
No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de micronutrientes tales como cromo, magnesio y vitamina D para mejorar el control glucémico en personas con diabetes. C
No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la canela y otras hierbas / suplementos para el tratamiento de la diabetes. C
Es razonable la planificación individualizada de comidas para incluir y optimizar el aporte diario recomendado para todos los micronutrientes. E
Alcohol:
Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol, deben limitar su consumo a una cantidad moderada (1 bebida al día o menos para las mujeres adultas y 2 bebidas al día o menos para los hombres adultos). E
El consumo de alcohol aumenta el riesgo de hipoglucemia, especialmente si se toma insulina o secretagogos de insulina. Se debe hacer educación para el reconocimiento y actuar frente a hipoglucemia. C
Sodio:
La recomendación para la población en general de reducir la ingesta de sodio a <2300 mg/día, es también adecuado para las personas con diabetes. B
Para las personas con diabetes e hipertensión, se recomienda una mayor reducción en la ingesta de sodio o debe ser individualizada. B
Recomendaciones para la prevención primaria de la diabetes:
En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan los programas estructurados que hacen hincapié en los cambios del estilo de vida y que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 min/semana), además de dietas hipocalóricas e hipograsas. A
A las personas en riesgo de diabetes tipo 2 se les aconseja consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta de granos). B
Actividad física:
Los diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. A
En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A
Hipoglucemia (glucosa <70mg/dl):
Las personas con riesgo de hipoglucemia deben ser interrogados e investigados por hipoglucemia sintomática y asintomática en cada control. C
La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con hipoglucemia aunque se puede utilizar cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Si el AMG realizado 15 minutos después del tratamiento muestra que la hipoglucemia continúa, se debe repetir el tratamiento. Una vez que el AMG muestra que la glucosa volvió a la normalidad, el individuo debe consumir una comida o refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. E
El glucagón debe ser prescrito para todos los individuos con riesgo elevado de hipoglucemia grave, y los cuidadores o familiares deben estar aleccionados para su administración. La administración de glucagón no se limita a los profesionales de la salud. E
La hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia grave deben obligar a reevaluar el tratamiento. E
Inmunizaciones:
Se debe vacunar anualmente contra la influenza a todos los diabéticos ≥6 meses de edad. C
Se debe administrar la vacuna antineumocócica polisacárida a todos los pacientes diabéticos ≥2 años. Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de los 65 años y ya pasaron más de 5 años. Otras indicaciones para la revacunación son el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros estados de inmunosupresión, como el postrasplante. C
Administrar vacunación contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen edades comprendidas entre 19 a 59 años. C
Considerar la administración de la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que edad ≥ 60 años. C
Hipertensión/control de la presión arterial:Detección y diagnóstico:
Se debe medir la presión arterial en cada visita del paciente diabético. Si se encuentran cifras elevadas se los debe volver a controlar otro día. Si estos valores se repiten se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial. B
Objetivos -Metas:
Pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados con el objetivo de lograr presión arterial sistólica <140 mm Hg. B
Metas mas bajas como presión sistólica <130 mmHg, puede ser apropiada para ciertos individuos, como los pacientes más jóvenes, si es que se puede lograr sin llegar a una carga de tratamiento indebido C
La presión diastólica objetivo en los diabéticos es <80 mm Hg. B
Tratamiento:
Los pacientes con una presión sistólica >120/80 deben ser manejados y advertidos de hacer modificación del estilo de vida para lograr reducir la presión arterial. B
Los pacientes con presión arterial confirmada ≥ 140/80 mmHg, además de los cambios en estilo de vida, deben iniciar rápida y oportuna con titulación posterior de terapia farmacológica para lograr los objetivos de tensión arterial. B
La modificación del estilo de vida como terapia para hipertensión consiste en la pérdida de peso cuando hay sobrepeso; la dieta DASH que incluye la reducción del sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la reducción del consumo de alcohol y el aumento de la actividad física. B
Los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados farmacológicamente con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina ARA). Ante la intolerancia a uno de ellos puede sustituirse por el otro. C
Para alcanzar los objetivos de la presión arterial generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o más agentes en su dosis máxima). B
Administrar uno o más antihipertensivos antes de acostarse. A
Si se utilizan IECA, ARA II o diuréticos, se debe monitorear la función renal y el nivel de potasio sérico. E
En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79 mm Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar daños en el crecimiento fetal. Los IECA y los ARA están contraindicados durante el embarazo. E
Dislipidemia/manejo de los lípidos:Detección:
En la mayoría de los pacientes adultos, medir el perfil lipídico en ayunas, al menos anualmente. B
En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicéridos <150 mg / dL), la evaluación de los lípidos puede ser repetida cada 2 años. E
Recomendaciones de tratamiento y objetivos:
Para mejorar el perfil lipídico de los diabéticos se recomienda modificar el estilo de vida para reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; pérdida de peso (si procede) y aumentar la actividad física. A
Independientemente de los niveles basales de lípidos y de la modificación del estilo de vida, deben recibir tratamiento con estatinas todos los diabéticos con:
Enfermedad cardiovacular (ECV=Enfermedad coronaria o Enfermedad arterial oclusiva periférica o Stroke) manifiesta. A
Sin ECV, >40 años con 1 o más factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). A
Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ej., sin ECV manifiesta y <40 años) pero cuyo colesterol LDL es >100 mg/dl o tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe considerar el tratamiento con estatinas, además del tratamiento de su estilo de vida. C
En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL es <100 mg/dl (2.6 mmol/L). B
En los individuos con ECV manifiesta, una opción es un objetivo de colesterol LDL más bajo <70 mg/dl (2.6 mmol/L) con la indicación de una dosis elevada de una estatina. B
Si los pacientes no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis máxima tolerada de estatinas, un objetivo terapéutico alternativo es reducir el colesterol LDL aproximadamente un 30-40% de la línea de base. B
En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicéridos <150 mg/dL (1.7 mmol/L) y de colesterol HDL>40 mg/dL (1 mmol/L) y en las mujeres >50mg/dL (1.3 mmol/L) C . Sin embargo, la estrategia preferida es el tratamiento con estatinas dirigido a mantener el nivel de colesterol LDL. A
La terapia de combinación ha demostrado que no proporcionan un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estatinas solas y no se recomienda en general. A
La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. B
Antiagregantes plaquetarios:
En los diabéticos de tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular alto (riesgo a los 10 años >10%), considerar la posibilidad de tratamiento con aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria. Esto incluye a la mayoría de los hombres >50 años o las mujeres >60 años que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de ECV, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). C
No se debe recomendar aspirina para la prevención de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo de ECV (riesgo a los 10 años <5%) como los hombres <50 años y las mujeres <60 años sin otros factores de riesgo ECV, ya que los efectos adversos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio potencial. C
En los pacientes de estos grupos de edad (punto anterior) que tienen varios factores de riesgo (por ej., riesgo a los 10 años 5-10%), es necesario el criterio clínico. E
En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria. A
Para los pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, se debe utilizar el clopidogrel (75 mg/día). B
Hasta 1 año después de un síndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día). B
Cesación del tabaquismo:
Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar u usar productor derivados del tabaco. A
Incluye el apoyo para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como componente rutinario dentro del cuidado del paciente diabetico. B
Enfermedad coronaria (EC):Detección:
En los pacientes asintomáticos, no se recomienda hacer exámenes de rutina para detección de enfermedad arterial coronaria (EAC), ya que no mejora los resultados, siempre y cuando estén bajo tratamiento los factores de riesgo de ECV. A
Tratamiento:
En los pacientes con ECV conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con IECA C, aspirina y estatinas A (si no están contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los ß-bloqueantes deben continuar por lo menos 2 años después del evento. B
El uso prolongado de ß-bloqueantes en ausencia de hipertensión es razonable si se toleran bien, pero faltan datos. E
Evitar el tratamiento con tiazolidinedionas en los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. C
La metformina puede ser utilizada en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva estable (ICC) siempre que la función renal sea normal. Se debe evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados. C
Detección y tratamiento de la nefropatía:Recomendaciones generales:
Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el control glucémico. A
Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el control de la presión arterial. A
Detección:
Determinar la albuminuria una vez por año en los diabéticos tipo 1 con una duración de la diabetes ≥5 años y en todos los diabéticos tipo 2 en el momento del diagnóstico. B
Determinar la creatinina serica por lo menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, sin importar el grado de albuminuria. Esta determinación debe ser utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) y la etapa en la que se halla la enfermedad renal crónica (ERC), si está presente. E
Tratamiento:
En los pacientes con micro (30-299 mg/día) C o macroalbuminuria (superior 300 mg / día) A, excepto las embarazadas, se debe indicar tratamiento con IECA o ARA-II.
Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/día en los individuos con diabetes que se hallan en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/kg de peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC, lo que puede mejorar la función renal (tasa excreción de albúmina y la TFG). C
Cuando se utilizan IECA, ARA o diuréticos se debe controlar la creatinina y los niveles de potasio para detectar cambios o elevación. E
Para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad se aconseja controlar la albuminuria. E
Cuando la TFG estimada es <60 ml/min/1.73 m2, evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC. E
Considerar la derivación a un nefrólogo cuando hay dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, o es de difícil manejo o está en una etapa avanzada. B
Detección y tratamiento de la retinopatía:Recomendaciones generales:
Para reducir el riesgo de retinopatía o retrasar su progresión es necesario optimizar el control glucémico. A
Para reducir el riesgo de retinopatía o retrasar su progresión, es necesario optimizar el control de la presión arterial. A
Detección:
En los adultos y niños ≥10 años con diabetes tipo 1, un oftalmólogo u optometrista debe hacer un examen oftalmológico completo (dilatación de pupila) dentro de los 5 años posteriores a la aparición de la diabetes. B
En los pacientes con diabetes tipo 2 un oftalmólogo u optometrista debe hacer un examen oftalmológico completo (dilatación de pupila) poco después del diagnóstico de diabetes. B
En los diabéticos tipo 1 y 2, un oftalmólogo y optometrista deben repetir todos los años el examen oftalmológico completo. Luego de uno o más exámenes normales, éstos pueden hacerse cada 2-3 años. Si la retinopatía progresa, los exámenes deben ser más frecuentes. B
Las fotografías del fondo de ojo de alta calidad pueden detectar a la mayoría de las retinopatías diabéticas clínicamente significativas. La interpretación de las imágenes debe ser realizada por un profesional con experiencia. Mientras que la fotografía retiniana puede servir como una herramienta para la detección de la retinopatía, no sustituye al examen ocular completo, que debe ser realizado por el oftalmólogo por lo menos al inicio y posteriormente a intervalos. E
Las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un embarazo o están embarazadas deben tener un examen oftalmológico completo y recibir asesoramiento sobre el riesgo que tienen de desarrollar una retinopatía diabética o aumentar su progresión. El examen de los ojos debe hacerse en el primer trimestre con un seguimiento cercano durante todo el embarazo y 1 año después del parto. B
Tratamiento:
Los pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa grave o cualquier retinopatía proliferativa deben ser derivados inmediatamente al oftalmólogo especializado en retinopatía diabética. A
El tratamiento de fotocoagulación con láser está indicado para reducir el riesgo de pérdida de la visión en los pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética proliferativa, edema macular clínicamente significativo y algunos casos de retinopatía diabética no proliferativa grave. A
La terapia con Anti-factor de crecimiento endotelial vascular está indicada para el edema macular diabético. A
La presencia de retinopatía no es una contraindicación para el tratamiento cardioprotector con aspirina, ya que esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. A
Detección y tratamiento de la neuropatía:
Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropatía simétrica distal (PSD) en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2; 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al año a partir de entonces, con pruebas clínicas simples. B.
Rara vez se requieren pruebas electrofisiológicas, excepto en situaciones en las que las características clínicas son atípicas. E
Ante el diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 se debe buscar la aparición de signos y síntomas de neuropatía autonómica cardiovascular. Rara vez se necesitan pruebas especiales y pueden no afectar el manejo de la enfermedad o su evolución. E
Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con la PSD dolorosa y la neuropatía autonómica, ya que mejora la calidad de vida del paciente. E
* Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivo-motora son la percepción vibratoria (usando un diapasón de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluación del reflejo aquiliano. La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria predice las úlceras en miembros inferiores.* Es importante considerar, cuando la severidad de la polineuropatía es grande, otras causas de neuropatía como las medicaciones neuro-tóxicas, la intoxicación por metales pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos períodos), enfermedad renal, neuropatía crónica desmielinizante inflamatoria, neuropatía hereditarias y vasculitis.* Neuropatía autonómica diabética: la tamización para signos y síntomas de neuropatía autonómica cardiovascular debe instituirse al diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1. Las manifestaciones clínicas mayores de neuropatía autonómica en diabéticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la hipotensión ortostática, la constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción sudo-motora, deterioro de la función neurovascular y la falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia. * La neuropatía autonómica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/min en reposo u ortostatismo (caída en la presión sistólica > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardíaca).* Las neuropatías gastrointestinales (enteropatía esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal) son comunes. La constipación es el síntoma más común y a menudo alterna con episodios de diarrea.* En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repetición, incontinencia ó vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropatía autonómica del tracto genito-urinario.Cuidado de los pies:
En todos los pacientes la realización de un exhaustivo examen anual del pie, identificar factores de riesgo que predicen la ocurrencia de úlceras y amputaciones. El examen del pie incluye: inspección, evaluación de los pulsos y prueba para la pérdida de sensación protectora (prueba del monofilamento 10-g más cualquier otra prueba como uso del diapasón 128 ciclos/segundo, reflejos aquilianos.) B
Proporcionar educación general para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. B
Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras de los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de úlcera previa o amputación. B
Derivar a los especialistas en el cuidado de los pies a los pacientes fumadores con pérdida de la sensibilidad de protección y anormalidades estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones en las extremidades inferiores, para la prevención y vigilancia durante toda la vida. C
La detección de la enfermedad arterial oclusiva periférica crónica incluye historia de claudicación intermitente y evaluación de los pulsos pedios. Considerar la obtención del índice tobillo-brazo (ITB) ya que muchos pacientes con arteriopatía periférica son asintomáticos. C
Derivar al paciente con claudicación significativa o un ITB positivo para una más amplia evaluación vascular y considerar las opciones de ejercicio, farmacológicas y quirúrgicas. C
Cuidado pre-concepcional:
Antes de intentar la concepción, los niveles de A1C deben estar lo más cercanos posible a lo normal (<7%). B
A partir de la pubertad, todas las mujeres diabéticas en edad fértil deben recibir asesoramiento preconcepción en las visitas de rutinaria para el control de la diabetes. C
Las mujeres con diabetes que están planeando un embarazo deben ser evaluadas y, si está indicado, tratar la diabetes, la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y las ECV. B
Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados antes de la concepción, ya que los fármacos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomiendan durante el embarazo, incluyendo las estatinas, los IECA, los ARA-II y la mayoría de los tratamientos no insulínicos. E
Como muchos embarazos no son planificados, en todas las mujeres en edad fértil considerar los riesgos y beneficios de los medicamentos que están contraindicados en un embarazo potencial e impartir los consejos correspondientes. E
Atención de la diabetes en el hospital:
Todos los diabéticos hospitalizados deben tener una identificación clara de su diabetes en la historia clínica. E
Todos los diabéticos deben tener una orden de control de la glucemia, con resultados a disposición de todos los miembros del equipo de atención de la salud. E
Objetivos glucémia - Pacientes críticamente enfermos:
Pacientes críticamente enfermos: se debe iniciar tratamiento con insulina para la hiperglucemia persistente a partir de un umbral no mayor de 180 mg/dL. Para la mayoría de estos pacientes y una vez iniciado dicho tratamiento, se recomiendan límites de glucemia entre 140 y 180 mg/dL. A
Metas más estrictas, como por ejemplo 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiadas para pacientes seleccionados*, siempre y cuando esto se pueda lograr sin hipoglucemias significativas. C *(pacientes quirúrgicos, pacientes con síndrome coronario agudo y pacientes con nutrición parenteral)
Los pacientes críticamente enfermos requieren un protocolo para insulina por vía intravenosa con eficacia y seguridad demostradas para obtener los valores de glucosa deseados sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave. E
Objetivos glucémia - Pacientes NO críticamente enfermos:
Pacientes no críticamente enfermos: No hay pruebas claras para establecer objetivos glucémicos específicos. Si se trata con insulina antes de las comidas, en general, el objetivo es una glucemia <140 mg/dl y <180 mg/dl para la glucemia al azar, siempre y cuando estos objetivos pueden lograrse en forma segura. Para los pacientes estables con estricto control previo de la glucemia, los objetivos pueden ser más estrictos. Para los pacientes con comorbilidades graves, los objetivos pueden ser menos rigurosos. E
El método preferido para lograr y mantener el control glucémico en los pacientes no críticamente enfermos es la insulina subcutánea programada con componentes basal, nutricional y corrector. C
El monitoreo de la glucosa se debe iniciar en cualquier paciente que no se sabe diabético y que recibe tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides, el inicio de nutrición enteral o parenteral, u otros medicamentos tales como la octreotida o los inmunosupresores. B Si la hiperglucemia es documentada y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes con los mismos objetivos glucémicos que los pacientes con diabetes conocida. E
Cada hospital debe adoptar y aplicar un protocolo para el manejo de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan de prevención y tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben ser documentados en el registro y rastreados. E
Se recomienda determinar la A1C en los diabéticos hospitalizados que no dispongan de resultados de A1C de los últimos 2-3 meses. E
Se recomienda determinar la A1C en pacientes con factores de riesgo para diabetes no diagnosticados que presentan hiperglucemia en el hospital. E
Los pacientes que sufren hiperglucemia en el hospital y que no tienen un diagnóstico previo de diabetes deben tener documentado el seguimiento y la atención apropiado al alta hospitalaria. E
Estrategias para mejorar la atención:
La atención debe estar en sintonía con los componentes del modelo de atención crónica para asegurar la interacción productiva entre un equipo práctico, proactivo, preparado y un paciente informado activo. A
Cuando sea posible, los sistemas de atención deben apoyar la atención en equipo, la participación de la comunidad, los registros de pacientes, y las herramientas integradas para el soporte de las decisiones, para satisfacer las necesidades del paciente. B
Las decisiones terapéuticas deben ser oportunas y seguir las guías basadas en la evidencia, adaptadas a las preferencias de cada paciente, al pronóstico y las comorbilidades. B
Se debe emplear un estilo de comunicación centrado en el paciente, que incorpore sus preferencias, evalúe el grado de alfabetización y manejo de la aritmética, y tenga en cuenta las barreras culturales. B
