Infecciones después del trasplanta de riñon y cómo prevenirlas

Los receptores de trasplante de un órgano sólido son susceptibles de padecer una gran variedad de infecciones que se presentan con frecuencia con síntomas poco específicos, imitando otras complicaciones como rechazo del órgano o datos de toxicidad por los inmunosupresores o medicamentos para evitar el rechazo.

¿Por qué dan estas infecciones?

Hay ciertos factores que influyen para el desarrollo de infecciones:

Factores que ya tenía de por sí el receptor, como son:

• Enfermedades de años atrás como diabetes mellitus, infección por hepatitis.

• Edad, principalmente en los extremos de la vida, como son niños y personas arriba de 60 años.

• Ausencia de inmunidad a ciertos virus, normalmente en el transcurso de la vida tenemos contacto con ciertos virus y vamos haciendo defensas, pero hay personas que por alguna razón no tuvieron ese contacto y por lo tanto no crearon defensas, un trasplante implica el uso de medicamentos inmunosupresores, que ayudan a evitar que se rechace el riñón, pero también disminuyen la respuesta del organismo para atacar no sólo virus, sino también bacterias, hongos o parásitos.

• Infección ya latente, o sea que la persona que recibe el trasplante ya traía una infección oculta y después del trasplante con el uso de inmunosupresores, puede aflorar, como puede ser el caso de infecciones por tuberculosis, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de herpes simple (si ya tuvo alguna vez un fuego labial, ya tiene el virus en su organismo, sólo que dormido y con los inmunosupresores puede despertar o activarse), virus de varicela zoster (si de niño ya le dio varicela tendrá este virus dormido en sus nervios y con el uso de inmunosupresores puede despertar), sífilis.

• Tratamiento antes del trasplante con antibióticos, esteroides como prednisona u otros inmunosupresores que se usan por ejemplo en lupus, artritis reumatoide, algunas glomerulonefritis.

En relación con el trasplante tenemos:

• Estado clínico del receptor al momento del trasplante: la misma insuficiencia renal y la desnutrición, es un factor que predispone a infecciones, así como el tiempo que pasó hospitalizado antes de ser trasplantado.

• Transmisión de microorganismos por el injerto, es decir, cuando se hace el protocolo de trasplante en algunos hospitales en nuestro país, tardan meses en realizarlos, entonces puede que ya haya completado el protocolo de forma exitosa y lo hayan aceptado por el comité de trasplante, pero existe la posibilidad de que el donador adquiera por ejemplo una infección de vías urinarias, como es una persona sana, puede que no tenga ninguna molestia para orinar y su organismo tiene la capacidad para vencer la infección, sin embargo si le ponen a un receptor un riñón en estas situaciones, puede incluso poner en riesgo su vida. No solo puede ocurrir con una infección de vías urinarias, sino con otras infecciones por bacterias, hongos, virus como citomegalovirus, el virus de varicela-zóster, el del Epstein-Barr.

• Asociadas a la cirugía: duración de la cirugía, la experiencia del equipo de cirujanos, la técnica quirúrgica que emplean.

• Instrumentación posquirúrgica: cuando se trasplanta un paciente, se le tiene que dormir y se le apoya con un respirador durante la cirugía, por ser una cirugía mayor, lo más común es que cuando termina la cirugía, el paciente despierta y se le puede quitar el respirador, sin embargo cada persona es diferente y hay algunos que tienen un problema ya de tiempo atrás en los pulmones o el corazón, o que se hayan puesto graves en la cirugía o simplemente eliminan la anestesia más lento que no es posible extubarlos al término de la operación, por lo que entre mayor sea el tiempo, hay mayor riesgo de una infección pulmonar. Otra situación es el necesitar catéteres intravenosos y sondas de drenaje por mucho tiempo, por eso cada hospital tiene sus protocolos, cuando generalmente hay alguna complicación se tienen que mantener más tiempo esas medidas, ejemplo en el caso de la fístula urinaria, se requiere dejar la sonda Foley más días, para disminuir la presión en la vía urinaria y ayudar a resolver el problema, con el riesgo de una infección de vías urinarias. En otros casos hay necesidad de reoperar, entre más medidas invasivas se necesiten desafortunadamente aumenta el riesgo de infecciones, pero esto a veces se requiere para salvar el injerto o riñón trasplantado, para que trabaje mejor, o en otras para salvar la vida al paciente cuando el riñón por alguna situación se tiene que quitar.

En relación con los medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo del nuevo riñón.

• El tipo de medicamentos, hay unos que son más potentes que otros, la dosis que se administran, episodios de rechazo ya que algunos medicamentos que se aplican pocos días tienen un efecto hasta de años en el receptor del trasplante, el tipo de infección, ya que algunas infecciones que ya se encontraban latentes, aprovechan el estado de inmunosupresión para multiplicarse y por lo tanto causar problemas como ocurre con el de la hepatitis C, el VIH, citomegalovirus, etc.

¿Cuándo es más frecuente que ocurran todas estas infecciones?

Ya se han hecho muchos estudios sobre qué es lo que ataca más a los pacientes trasplantados de riñón en determinado tiempo después del trasplante y se puede ver en la siguiente tabla.

¿Cómo se manifiestan las infecciones de vías urinarias?

Es el tipo de infección más frecuente. Puede haber fiebre, sangre en la orina, ardor al orinar y dolor en el injerto con o sin elevación de la creatinina. El cuadro puede confundirse con apendicitis, diverticulitis, embarazo ectópido, enfermedad pélvica inflamatoria, torsión de un quiste de ovario o rechazo del órgano trasplantado, por lo que su diagnóstico no siempre es fácil. Puede aumentar el riesgo de rechazo y pérdida del injerto. Cuando ya se tiene la infección, el tratamiento deberá establecerlo su médico, recomendandose un esquema de 10 a 14 días. No voy a poner cual es el esquema porque estoy en contra de la automedicación. Si se presentan de manera repetida hay que estudiar otros problemas como reflujo vesicoureteral. Para prevenirlas después del trasplante por eso le indicaron trimetoprima/sulfametoxazol. En el seguimiento después del trasplante es muy importante que se haga sus estudios de orina, es frecuente que no se los hagan por cualquier pretexto, ya que la detección de bacterias en la vía urinaria sin que se tengan molestias (bacteriuria asintomática) es una indicación para dar manejo en un paciente trasplantado especialmente los primeros 3 a 6 meses después del trasplante.

¿Qué es la tuberculosis?

9 de cada 10 personas infectadas por tuberculosis presentan una infección latente o inactiva, 1 de cada 10 progresa a una infección activa y sin tratamiento tiene un riesgo de mortalidad de 1 de cada 2 a los 2 años.

La mayoría adquiere la tuberculosis por una reactivación de una tuberculosis latente o inactiva por el uso de inmunosupresores. Cuando alguien infectado tose sin taparse la boca, las personas a su alrededor respiran esas partículas, llegando a sus pulmones produciendo infección, el cuerpo trata de vencer la infección y llega a un estado de inactivación, si una persona tiene insuficiencia renal y se trasplanta tiempo después, el tomar inmunosupresores puede producir activación de la enfermedad. En el caso de que la infección provenga del donador, que ocurren en menos del 5% de los casos, o sea que el riñón ya estaba contagiado por tuberculosis, la evolución suele ser más agresiva.

La infección activa por Mycobacterium tuberculosis presenta una estrecha relación con el grado de inmunosupresión en los portadores de trasplante renal, especialmente con la dosis administrada de esteroides. Es una infección que puede afectar cualquier parte del cuerpo, lo más frecuente es la afectación de los pulmones, pero generalmente es difícil de diagnosticar porque puede dar prácticamente cualquier síntoma. El tratamiento debe ser muy metódico, largo (entre 6 meses a 1 año), supervisando la toma diaria del medicamento por el médico de su clínica, ya que si se suspenden dosis o se deja a medias el tratamiento, hay riesgo de que la infección se haga resistente. El manejo es un reto, ya que los medicamentos antifímicos (que se usan para la tuberculosis) tienen interacción con los inmunosupresores y hay que estar ajustando la dosis de acuerdo a niveles de estos últimos. Lo mejor es prevenir, por eso el protocolo de trasplante incluye la detección de esta infección antes del trasplante, una de estas pruebas es la prueba cutánea de tuberculina (PPD), si llega a ser positiva está indicado el tratamiento con isoniazida por 6 meses para evitar que se active la infección, siempre acompañado por piridoxina 25-100mg/día para prevenir neurotoxicidad. Si la persona está en hemodiálisis, se tiene que tomar nuevamente la isoniazida, ya que el filtro de la máquina la retiene. Las personas en protocolo de trasplante con tuberculosis activa tienen que tomar el tratamiento antifímico completo indicado por su médico y podrían trasplantarse cuando lleven por lo menos 2 meses de tratamiento, haya mejoría, con cultivos para mycobacterias ya negativos. Si se trasplanta el tratamiento debe terminarse por lo menos 6 meses.

¿Qué es el citomegalovirus?

Es un virus que generalmente adquirimos cuando somos niños o adolescentes, se pudo manifestar como una simple gripa, quedando latente o dormido en nuestro organismo y en situaciones donde hay inmunosupresión puede activarse, multiplicarse y ser causa de enfermedad. Aumenta el riesgo de rechazo agudo y crónico del injerto así como aumenta el riesgo de enfermedades malignas a largo plazo y puede ser tan agresivo que ocasione la muerte. Por eso en el protocolo de trasplante le hacen un estudio que incluye un perfil TORCH que incluye la detección de IgG para citomegalovirus o CMV, mismo que también se le hace al donador, para saber quién tiene más riesgo de desarrollar la enfermedad y también para definir el tiempo de la profilaxis o tiempo que se deberá tomar el medicamento para prevenir la infección o enfermedad por CMV. Los pacientes con mayor riesgo para desarrollar enfermedad postrasplante por CMV corresponden a los receptores seronegativos (R-) que reciben un órgano proveniente de donante seropositivo (D+) para el virus. Algunos medicamentos que se usan para evitar el rechazo también pueden aumentar el riesgo de padecer esta enfermedad, como son timoglobulina, pulsos de esteroide o metilprednisolona, ciclosporina o tacrolimus, pero muchos de estos medicamentos son indispensables, por lo que lo mejor es prevenir esta infección. El diagnóstico se hace por estudios de sangre (como detección de PCR o antigenemia pp65) y a veces hasta biopsia del órgano afectado. Las molestias que da pueden ser muy inespecíficas como cansancio, falta de apetito, dolor muscular, dolor articular, pero realmente puede dar cualquier molestia. Lo mejor es prevenirla. Sin la adecuada prevención o profilaxis puede haber evidencia de infección activa después del trasplante hasta en 1 de cada 2 personas los primeros 3 meses. También en personas que tuvieron algún tipo de rechazo del injerto que recibieron pulsos de metilprednisolona o timoglobulina deben a volver a recibir profilaxis por 1 a 3 meses. Es por esto que posiblemente le dieron después del trasplante valganciclovir que puede estar indicado entre 1 a 6 meses, dependiendo como ya mencioné del tipo de riesgo serológico, si recibió manejo para rechazo y tuvo que recibir los medicamentos antes mencionados. El tratamiento en caso de enfermedad o datos de replicación viral por infección activa, debe ser indicado por su médico nefrólogo.

¿Qué es el virus de herpes zóster?

Es un virus de la familia del herpes que cuando nos da por primera vez generalmente de niños, causa una enfermedad llamada varicela. Cuando cede la infección, el virus se queda inactivo en los nervios y en estados de inmunosupresión puede activarse y causar el herpes zóster, o presentarse de una forma muy agresiva afectando pulmones, páncreas hígado, cerebro o hasta causar la muerte. Cuando da esta enfermedad el tratamiento debe iniciarse lo más temprano posible indicado por su médico. No pongo nombres de medicamentos porque los pacientes no deben automedicarse. La vacuna contra la varicela está contraindicada después del trasplante. Si tiene un familiar con varicela el paciente trasplantado deberá evitar al máximo el contacto con él.

¿Qué es el herpes simple?

Es un virus que la mayoría de personas adquirimos en el transcurso de los años, y hasta 8 de cada 10 adultos ya tuvo la infección, que se queda en estado latente en los ganglios de los nervios sentisitivos. Se puede manifestar por fuegos labiales, en casos graves puede afectar faringe y esófago, pulmones, hígado y cerebro. Lo mejor es prevenirla. Tiene tratamiento.

¿Cómo puede afectar el virus de la influenza a un paciente trasplantado?

Todos hemos tenido gripa, solamente que en los pacientes trasplantados una simple gripa puede complicarse a una neumonía o sobreinfectarse con bacterias, empeorando rápidamente, poniendo su vida en riesgo. Para vacunarse después del trasplante tienen que transcurrir por lo menos 6 meses desde la operación de acuerdo a las guías KDIGO. La vacuna se debe aplicar anualmente entre octubre y noviembre, antes de la temporada alta de infecciones respiratorias. También sus contactos cercanos o las personas que viven con usted deben vacunarse. La única contraindicación para vacunarse contra la influenza es la alergia al huevo.

¿Qué es el neumococo?

Los pacientes receptores de trasplante presentan un mayor riesgo de enfermedad invasiva por neumococo. Antes del trasplante se recomienda la vacunación con vacuna antineumocócica. Los niveles de anticuerpos disminuyen de forma significativa a los 3 años después del trasplante, por lo que todos los candidatos a trasplante deben vacunarse, posteriormente aplicándose refuerzos cada 3 a 5 años.

¿Qué es la hepatitis B?

La infección crónica por VHB (un virus que tiene predilección por quedarse a vivir en el hígado) en pacientes con enfermedad renal crónica se asocia con una supervivencia disminuida después del trasplante renal, con mayor frecuencia de retrasplante, ya que el uso de inmunosupresores producen la reactivación latente del virus, por lo que la infección por el virus de la hepatitis B tiende a ser más severa y con una progresión más rápida. Se estima que el 85% de los pacientes portadores del virus de la hepatitis B en el momento del trasplante desarrollarán carcinoma hepatocelular y presentarán un riesgo 40% superior de mortalidad a 10 años. Por eso se recomienda vacunar antes del trasplante contra el virus de hepatitis B, monitorizando los niveles de los anticuerpos contra el antígeno de superficie a los 3 meses de completar el esquema y después del trasplante para aplicar el refuerzo, esto significa que lo ideal es completar el esquema de vacunación antes del trasplante, verificando que ya tenga el anticuerpo y después del trasplante dar refuerzos de acuerdo a los niveles del anticuerpo.

¿Qué es el papilomavirus?

Los pacientes receptores de órganos sólidos presentan un mayor riesgo de desarrollar neoplasias malignas asociadas a virus de papiloma humano incluyendo cáncer anogenital y cervicouterino. Se ha observado una mayor prevalencia de cáncer cervicouterino en las mujeres trasplantadas en comparación con la población general. Por ello, deberá considerarse la administración de la vacuna contra el papilomavirus en las mujeres candidatas a trasplante con una edad comprendida entre los 9 y 26 años que no hayan tenido exposición al virus. El esquema nacional de vacunación en México indica la aplicación de esta vacuna en las niñas de 11 años o en 5º año de primaria.

¿Qué es el poliomavirus o virus BK?

El 80% de la población adulta es seropositiva para el virus BK o poliomavirus, la nefropatía por este virus ocurre principalmente en pacientes receptores de un trasplante renal. Es un virus que le gusta vivir en la vía urinaria, la infección generalmente se adquiere en la infancia dando síntomas muy inespecíficos y el virus queda en estado latente en el urotelio y causa infecciones clínicamente significativas sólo en los pacientes inmunodeprimidos. Causa principalmente una nefropatía tubulointersticial que puede conducir a la pérdida del injerto y a estenosis de la uretra. Hasta 1 de cada 2 pacientes desarrollan viruria después del trasplante con el pico más alto entre los 3 a 12 meses, solo 1 a 5 de cada 100 desarrolla nefropatía. Puede causar la pérdida del injerto en el 50% de los casos, o sea de 1 de cada 2 afectados a los 2 años. Los factores de riesgo son recibir triple esquema inmunosupresor con inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina), micofenolato de mofetil y prednisona <que déjeme decirle que este triple esquema es el sugerido por las guías de tratamiento de pacientes postrasplantados>, incompatibilidad HLA, lesión isquémica o inmunológica y carga vírica latente. No suele dar síntomas, lo único es que hay un deterioro de la función renal muy gradual, puede haber hematuria o detección de estenosis de la uretra. El diagnóstico se puede apoyar por detección en estudios de orina o de sangre y la única forma de diagnosticarlo con certeza es por biopsia del injerto; a veces hasta por biopsia es difícil diferenciarlo de un rechazo. Lo mejor es el diagnóstico temprano para intervenir antes de que haya un daño irreversible. Hasta la actualidad no hay un tratamiento antiviral específico, solamente se ha visto útil reducir la dosis de inmunosupresores.

¿Qué es el virus de Epstein-Barr?

Pertenece a la familia de los herpesvirus, está presente en el 9 de cada 10 personas adultas en todo el mundo. En los pacientes que reciben inmunosupresores, los linfocitos T citotóxicos (unas células de la sangre) no son capaces de controlar la multiplicación de linfocitos B infectados por el virus Epstein-Barr, lo que aumenta el riesgo de padecer una enfermedad linfoproliferativa que es un tipo de cáncer. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante (ELPT) puede aparecer en los primeros 2 años después del trasplante, o posteriormente; tenerla tiene un muy mal pronóstico. En el tratamiento está indicado bajar la inmunosupresión por lo que muchos desarrollan rechazo que requiere nefrectomía o quitar el riñón trasplantado hasta 7 de cada 10 casos. Afecta más a personas que se trasplantan muy jóvenes, haber tenido enfermedad por citomegalovirus, haber requerido la administración de timoglobulina. No en todos los hospitales en nuestro país está en sus protocolos la detección antes del trasplante ni la vigilancia posterior al mismo.

¿Qué es la candidiasis?

Candida Sp es un hongo que vive normalmente en nuestra piel y mucosas, que en situaciones de inmunosupresión como el uso de esteroides, antibióticos de amplio espectro, nutrición parenteral en personas sumamente desnutridas, uso de catéteres endovenosos, sonda vesical, sondas de nefrostomía puede crecer en exceso y causar infección. En la boca puede causar el algodoncillo, que si se extiende puede afectar faringe, esófago, tráquea, causar micosis en los pliegues como entre las llantitas, cervicovaginitis, infección de vías urinarias, o en casos graves afectar todo el organismo. Para prevenir este problema por eso se indica la nistatina o clotrimazol o fluconazol después del trasplante durante 1 a 3 meses, y después del manejo con timoglobulina se debe dar profilaxis 1 mes.

¿Qué es la aspergilosis?

Es una infección por hongos, afortunadamente no es frecuente, entre los factores de riesgo están el haber recibido dosis altas de esteroides ya sea pulsos de metilprednisolona o prednisona, insuficiencia renal en tratamiento con hemodiálisis, hospitalización por largo tiempo en unidades de terapia intensiva, que hayan requerido reintervención, infección por citomegalovirus, rechazo del injerto. Generalmente ataca los pulmones o causa sinusitis. El diagnóstico requiere estudios complejos como broncoscopía o biopsia transbronquial, y el tratamiento debe ser indicado por su médico, aunado a la disminución de la inmunosupresión.

¿Qué es la neumonía por Pneumocystis jiroveci?

Es un hongo que puede afectar a personas principalmente que recibieron tratamiento con timoglobulina, dosis altas de esteroides como metilprednisolona o prednisona o que cursen con infección activa por citomegalovirus. Puede ser causa de una neumonía muy agresiva, que para su diagnóstico requiere estudios complejos como broncoscopía. Lo más importante es prevenirla, por eso después del trasplante le indicaron trimetoprima/sulfametoxazol una vez al día por 3 a 6 meses, y en caso de que haya recibido manejo para rechazo agudo, también debiera tomarlo, al día por lo menos 6 semanas.

¿Qué es la toxoplasmosis?

Es una infección causada por un parásito que se llama Toxoplasma gondii, el principal factor de riesgo es el poner un riñón de donador seropositivo para Toxoplasma en un receptor seronegativo. Se puede manifestar por fiebre y en raros casos invade órganos como pulmones, cerebro, hígado o corazón. Por eso se realiza el Perfil TORCH en el protocolo de trasplante para ver el riesgo de padecerla. El diagnostico requiere estudios invasivos como biopsias. Hay tratamiento. Lo más importante es prevenirla después del trasplante, como por ejemplo extremar las medidas de higiene, especialmente lavado de manos, evitar el contacto con mascotas, tomar agua hervida, alimentos bien cocidos, especialmente carnes y verduras, no comer en la calle.

¿O sea que no se pueden tener mascotas?

Las guías sugieren que no, porque hay aumento de riesgo de algunas infecciones. Yo recomiendo que se evite el contacto con ellos los primeros tres meses, es difícil porque yo en lo personal soy amante de los animales y también creo en su poder terapéutico. Debe tener mucha higiene en casa, si se tienen mascotas que estén vacunadas y desparasitadas cada 3 meses. Evite que lo lama su mascota. Después de tocarlo, lávese muy bien las manos con agua y jabón.

¿Se puede uno desparasitar después del trasplante?

Está indicado desparasitar antes del trasplante de órganos sólidos a todas las personas que viven en zonas endémicas como nuestro país, incluso si los resultados de estudios para la detección de estas infecciones son negativos. Las parasitosis intestinales se adquieren al consumir comida o agua que contienen los huevecillos o quistes de parásitos y una vez en el interior del organismo, los parásitos se aprovechan de nuestro cuerpo para sobrevivir. Los alimentos que pueden contener parásitos en mayor cantidad son: agua, carnes crudas, pescados, frutas y verduras; aunque si no se toman las precauciones necesarias se puede contaminar cualquier alimento, por colocarlo en una superficie sucia o tocarlo con las manos sin lavar. Pueden manifestarse a través de una gran de variedad de síntomas, como dolor abdominal, cansancio, malestar general, gases náuseas, vómito, diarreas frecuentes, estreñimiento e incluso enfermedades debilitantes como anemia, además los parásitos pueden migrar por medio de la sangre a otros órganos y afectar su adecuado funcionamiento. De acuerdo con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en México, aproximadamente 7 de cada 10 personas tienen amibas y/o lombrices en los intestinos en zonas de alta prevalencia, tales como Oaxaca, Guerrero, Sinaloa, Baja California Sur, Yucatán, Tabasco y Chiapas. Un paciente trasplantado se puede desparasitar 2 veces al año, junto con todos los miembros de su familia. También por eso es muy importante:

• Lavarse las manos después de ir al baño y antes de tocar, preparar o comer cualquier alimento.

• Lavar con agua y jabón y desinfecta frutas y verduras.

• Consumir carnes, pollo, pescados y mariscos bien cocidos y evitar su consumo crudo.

• Usar ollas, sartenes y utensilios limpios y uno para cada alimento.

• Utilizar tablas para cortar los alimentos de superficies fáciles de lavar y que no acumulen suciedad, y evitar las tablas de madera.

• Mantener la cocina ordenada y limpia.

• Lavar las superficies con jabón y fibra, enjuagar y aplicar una solución de cloro, para mantenerlas higiénicas.

• En el refrigerador, colocar las carnes, aves, pescados y mariscos crudos en recipientes cerrados o en bolsas de plástico para evitar que sus jugos caigan sobre otros alimentos.

Estas son algunas de las infecciones con las que nos podemos topar, traté de mencionar las más frecuentes. Entonces el tiempo que con mayor frecuencia se pueden presentar casi siempre son los 6 meses posteriores al trasplante, ya que es el tiempo en que se tiene la inmunosupresión más potente (por las dosis más altas de inmunosupresores), de todas formas el riesgo siempre existe. La forma de presentación, el diagnóstico y la respuesta al tratamiento va a depender de todos los factores que mencioné al principio, pero en general, las infecciones tienden a ser agresivas y poner en riesgo la vida: hasta la fecha las infecciones son la segunda causa de muerte en pacientes trasplantados de riñón. Por eso lo más importante como ya leyó es PREVENIR.

¿Le dio fiebre? Mejor vaya con médico y por favor NO SE AUTOMEDIQUE.

Cuidarse es el hábito más saludable.

Cualquier duda consulte a su médico.

Elaboró: Dra. Yasmín Carreño Rodríguez. Especialista en Nefrología con curso adicional de Preparación Clínica en trasplante renal.

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