Diabetes mellitus en la enfermedad renal crónica y postrasplante renal.

La diabetes es un problema de salud mundial. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, para 1995 había en el mundo 30 millones de diabéticos, para el 2012 había 347 millones de diabéticos.

Somos una población que está envejeciendo, ha disminuido el número de hijos por familia, la esperanza de vida ha aumentado (las mujeres en promedio viven 77 años y los hombres 72), la mayoría de mexicanos tienen una mala alimentación, acudimos al médico sólo cuando nos sentimos mal, por lo que esta enfermedad crónicodegenerativa se detecta después de padecerla inadvertidamente varios años.

Podrás decir ¿y eso a mí qué? Yo ni soy diabético. Te lo voy a explicar: estas enfermedades están colapsando nuestro sistema de salud, de todos los mexicanos en edad económicamente activa solo 4 de cada 10 pagamos impuestos, el resto está en el empleo informal); va a llegar un momento en que el dinero se agote y ahora sí A TODOS nos va a afectar, ya que no va a alcanzar para pagar los gastos en salud y es cuando la medicina de plano se va a privatizar y sólo los que tengan recursos van a poder atenderse y los demás que Dios los acompañe. No va a haber recursos para sostener los hospitales, comprar medicinas, tener acceso a tratamientos vitales con diálisis, hemodiálisis o trasplante.

La diabetes mal controlada trae complicaciones graves a la salud como infartos cardiacos, infartos cerebrales, neuropatía, ceguera, enfermedad renal, amputación de extremidades, muerte temprana.

Cuando se padece diabetes, la esperanza de vida disminuye entre 5 y 10 años, constituye una de las primeras 10 causas de muerte en nuestro país.

De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud del 2012, 6.4 millones de mexicanos tenían diagnosticada la diabetes, es decir, 9.2% de los adultos mexicanos saben que la padecen, no sabemos en realidad cuántos a parte la tengan sin saberlo. Lo más triste de la situación es que ya sabiendo que la padecen, 14% no acuden a controlarse su diabetes, 1 de cada 4 de los que acuden a control están realmente controlados y 1 de cada 4 pacientes con diabetes no tiene acceso a los servicios de salud en México. ¡TERRIBLE!

Se calcula que de las personas con diabetes 1 de cada 3 tiene algún grado de enfermedad renal crónica. En nuestro país es la principal causa de insuficiencia renal crónica terminal.

Como la enfermedad renal pocas veces da manifestaciones al inicio de su aparición, se recomienda a TODOS LOS DIABÉTICOS, REALIZAR POR LO MENOS UNA VEZ AL AÑO UNA VALORACIÓN DE SU FUNCIÓN RENAL, establecido en las guías KDIGO 2012 (Kidney Disease Global Outcomes). Mientras más tempranamente se haga el diagnóstico de la enfermedad renal, como nefrólogos se puede hacer un tratamiento oportuno que modifique la evolución de esta enfermedad.

No hay que acudir únicamente al médico sólo cuando uno tiene molestias, específicamente en la enfermedad renal, cuando éstas se presentan (como presentar hinchazón o edema, palidez, cansancio u orina espumosa), generalmente es cuando la enfermedad renal ya está en estadios avanzados.

La intervención por un nefrólogo y todo un equipo de especialistas es fundamental para retardar las complicaciones de la diabetes.

¿Quiénes de los pacientes con diabetes son los que tienen mayor riesgo de presentar enfermedad renal crónica?

Los que tienen albuminuria (eliminan esta proteína excesivamente por la orina) o los que tienen una tasa de filtrado glomerular menor a 60 ml/min/1,73 m2.

Para mí es triste ver diario a tanta gente que no se hace responsable de su vida, culpan a todos por sus problemas, “ella no me dio las pastillas”, “él no me dijo que estaba mal”, “ella me cocinaba todo grasoso”, “la verdad sabiendo que era diabético jamás me cuidé”, “¿a poco estoy pasada de peso? Si mido 1.45m y peso 85 Kg?”, “yo me quiero morir sin restricciones”, “no estuvo el médico y por eso no he tenido consultas desde hace 3 años”. Luego veo a pacientes jovencitos con la enfermedad renal crónica en diálisis o hemodiálisis y veo lo difícil que es para muchos luchar por continuar vivos, les tocó vivir esta enfermedad tan pesada sin una causa identificada, y por otro lado veo a gente así, es una tarea a veces frustrante.

Mi labor también consiste en concientizar. Casi todos tenemos un familiar diabético, es cuando debemos poner nuestro granito de arena, hay que predicar con el ejemplo: comiendo sano, haciendo ejercicio, ser constantes, acudiendo a chequeos periódicos para detectar enfermedades tempranas; si ya me toco la enfermedad con mayor razón CUIDARME, seguir la dieta y tomar o aplicarme los medicamentos que me indicó mi médico, checarme, poner de mi parte (nada de que no me gustan las verduras), si dependes de alguien hay que adaptarse, preguntar TODAS LAS DUDAS QUE VAYAN SURGIENDO, NO SABOTEAR A MI FAMILIAR ENFERMO: muchas veces es la misma familia la que le dice al paciente, no seas payaso, tómate este refresco, o le compra comida chatarra, o sin decir nada le ponen una bolsa de pan en medio de la mesa, si no hay tentaciones en casa, es más fácil llevar el tratamiento, invitar o estimular a mi familiar enfermito a caminar al parque media hora al día, sacar al perro a pasear, la noche anterior preparar la comida del día siguiente para llevármela en un topper al trabajo y así ya no comer tacos en la esquina, bajarle al azúcar, la sal, los alimentos procesados, los enlatados, las papitas, el pan, galletas, pastas, no consumir la famosa dieta T (tortas, tacos, tamales, tostadas). La CONSTANCIA es FUNDAMENTAL.

¿Cuál es uno de los parámetros más confiables para valorar el control de la diabetes ya con enfermedad renal crónica? Manteniendo cifras de hemoglobina glucosilada (Hb A1C) entre 6.5 y 7%; en pacientes ancianos, esta cifra puede ser mayor dependiendo del estado físico y la esperanza de vida esperada (Ejemplo: en ancianos con adecuado estado funcional y cognitivo y larga expectativa de vida se recomienda una HbA1C menor de 7.5%, en ancianos frágiles con otras enfermedades y reducida esperanza de vida menor al 8%, y en pacientes mayores de 75 años con muchas enfermedades y limitada expectativa de vida menor al 8.5%). Hay algunas circunstancias que nos afectan este resultado por ejemplo cuando se reciben transfusiones, cuando se usa eritropoyetina por lo que en estos casos se tiene que recurrir al frecuente monitoreo de la glucosa capilar por tiras reactivas (usando el glucómetro, un aparato que venden ya hasta en las tiendas de autoservicio y en casi todas las farmacias). La glucosa en ayuno nunca debe ser mayor de 150mg/dl y a las 2 horas de comer jamás debe estar arriba de 200mg/dl.

¿Es necesaria la insulina?

La mayoría de los medicamentos hipoglucemiantes empleados para la diabetes se eliminan por los riñones, por lo que cuando dejan de funcionar adecuadamente se tardan más en eliminar, lo que puede predisponer a hipoglucemias, y poner en riesgo la vida, otra complicación de la diabetes llamada neuropatía autonómica por lo cual muchos no presentan los datos clásicos de hipoglucemia, por lo que puede ser difícil de diagnosticar este cuadro, peligrando la vida. Mientras más avanzada está la enfermedad renal ya no se puede emplear cualquier hipoglucemiante, de los pocos que sí tienen indicación en caso de deterioro de la función renal, pocos están disponibles en los cuadros básicos del Sector Salud; algunos pacientes dejan de requerir medicamentos, y muchos otros son candidatos a usar insulina. LA INSULINA NO DEJA CIEGO, LO QUE DEJA CIEGO ES EL MAL CONTROL DE LA DIABETES. El control de la diabetes corresponde al servicio de Medicina Familiar, Nefrología y Endocrinología, pero influye para el éxito la monitorización de las glucemias capilares por parte del paciente y su apego a la dieta.

¿Por qué aumenta el riesgo de padecer diabetes posterior al trasplante renal?

Porque varios medicamentos inmunosupresores tienen como efecto secundario causar elevación de las cifras de glucosa: ciclosporina, tacrolimus, prednisona o sirolimus

De acuerdo a las guías KDIGO 2009 se recomienda la detección en todos los pacientes receptores de trasplante renal no diabéticos con una medición de la glucosa en ayuno al menos semanalmente las primeras 4 semanas del trasplante y al menos cada 3 meses durante un año y posteriormente cada año, en caso de aumentar la dosis de ciclosporina, tacrolimus, prednisona o sirolimus, se recomienda hacer detección de diabetes con glucosa en ayuno, prueba de tolerancia oral a la glucosa, o hemoglobina glucosilada. En el postrasplante se tiene como objetivo la hemoglobina glucosilada entre 7 y 7.5% y evitar que sea menor de 6%. El tratamiento es individualizado y su médico lo deberá determinar. Si antes del trasplante ya padecía la diabetes, debe llevar un buen control, ya que la nefropatía diabética que dio origen a la insuficiencia renal, tiende a recurrir en el injerto renal, además de que tienen muy aumentado el riesgo de otros padecimientos cardiovasculares e infecciones.

Cuidarse es el hábito más saludable.

ELABORADO POR: Dra. Yasmin Carreño Rodríguez. Especialista en Nefrología.

BIBLIOGRAFÍA:

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.

Diabetes mellitus en México. El estado de la epidemia. Salud Pública Méx 2013; Vol. 55(sup 2):129-136.

Gómez-H. et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC. Nefrologia 2014;34(1):34-45

Iglesias P, Heras M, Díez J. Diabetes mellitus y enfermedad renal en el anciano, Nefrologia 2014;34(3):285-92.

Basiske et al. Guías KDIGO para receptores de un trasplante renal. Kidney International 2010; 77: 299–311.

#diabetesmellitus #diabetespostrasplante #insulina #hipoglucemiantes #diabetesenméxico #diabetesyenfermedadrenal