Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
Definición
Es una enfermedad que afecta múltiples órganos caracterizada por la formación de múltiples quistes en ambos riñones y otros órganos como hígado, páncreas y membranas aracnoideas.
Etiología
Es una enfermedad genética, donde hoy una mutación de unas proteínas (policystina (PKD) 1 y 2 que codifican para los cromosomas 16p13.3 y 4q21 respectivamente) que normalmente mantienen el fenotipo diferenciado del epitelio tubular. Aparentemente se encuentran sobreexpresadas.
Mecanismo de formación de quistes
Hay una pérdida de cilios o una inactivación de la policystina que determina la tasa de formación de quistes.
Los quistes se desarrollan en la unión corticomedular (pars recta y asa gruesa ascendente de Henle).
La policystina está involucrada en la detección de la señalización en los cilios primarios, se encuentra en las uniones interceluares, y en las células en contacto con la matríz, esencial para mantener el fenotipo diferencial del epitelio tubular. La reducción de una de las policystinas, disminuye la capacidad de mantener la polaridad planar, incrementa las tasas de proliferación y apoptosis, la expresión del fenotipo secretor y la remodelación de la matríz extracelular.
Se altera la homeostasis del calcio intracelular, se activa el nucleotido cíclico, el receptor de la tirosina cinasa, y otras vías de señalización intracelular.
La capacidad absortiva del asa de Henle y de las células del epitelio tubular excede la capacidad secretoria.
La reabsorción del cloruro de sodio en las células principales del túbulo colector da origen a la formación de quistes en la enfermedad renal poliquística autosómica dominante.
La hipertensión es la principal manifestación y factor pronóstico, ocurre como consecuencia de la activación intrarrenal del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, El incremento de la actividad simpática y los niveles en plasma de endotelina I y resistencia a la insulina.
Epidemiología
Prevalencia de 1:400-1000.
Tiende a progresar más en los hombres que en las mujeres.
Detección de enfermedad renal crónica termina a los 56 años en promedio.
Variabilidad fenotípica
PKD1 se asocia a una enfermedad más severa que PKD2 (ERCT a los 54 años Vs 74 años). El grado de severidad en PKD1 se debe al desarrollo de más quistes a una edad más temprana.
Diagnóstico
Ultrasonido
Criterios diagnósticos revisados unificados
Edad 15-39 años Igual o >3 quistes uni o bilaterales
Edad 40-59 años Igual o >2 quistes en cada riñon
Edad >60 años Igual o >4 quistes en cada riñon
Diagnóstico diferencial
Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva
Esclerosis tuberosa
Enfermedad de von Hippel-Lindau
Síndrome orofaciodigital tipo I
Riñon esponjoso medular
Quistes renales simples.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones funcionales
Alteraciones de la concentración
Reducción del amonio en orina
Reducción del flujo sanguíneo renal
Hipertensión con daño a órgano blanco
Corazón-Cerebro-arterioloesclerosis-glomeruloesclerosis-enfermedad vascular periférica
Es la manifestación más común de la enfermedad poliquística autosómica cominante, aumenta la morbilidad valvular cardiaca, aneurismas intracraneales.
Dolor causado por
hemorragia del quiste
hematuria macroscópica puede ser el síntoma de presentación en el 40%.
Cuando aparece hematuria macroscópica de forma recurrente debe descartar hemorragia del quiste, lito, infección o tumor.
En la mayoría los quistes hemorrágicos se autolimitan en 2-7 días.
Si los síntomas de hematuria o dolor en el flanco duran más de 1 semana o el episodio inicial de hematuria ocurre después de los 50 años se deberá descartar neoplasia.
nefrolitiasis, pueden ocurrir en el 20%, la mayoría está compuestos de ácido úrico y oxalato de calcio. se da por la estasis favorecida por la distorsión de la anatomía renal. Factores predisponentes: disminución de la excreción de amonio, bajo pH urinario y baja concentración de citrato urinario. Dx urografía intravenosa y TC que es la más sensible.
infección
distensión del riñon
tumor raramente
Falla renal posiblemente debida a
inflamación intersticial
Apoptosis de las células epiteliales tubulares
Glomeruloesclerosis hipertensiva
Atrofia por compresión.
ERCT hasta la 4a o 6a década de la vida. Cuando la función renal empieza a delicar los riñones están marcadamente distorsionados por estudios de imagen, la TFG disminuye 4.4 a 5.9ml/min por año.
El incremento del tamaño renal con la edad puede originar compresión de estructuras locales como de la vena cava inferior y síntomas digestivos.
Infección de vías urinarias o infección del quiste.
Es más frecuente en mujeres que en hombres.
Las bacterias más frecuentes son E. coli, Klebsiella, Proteus y Enterobacterias.
La vía de infección es usualmente retrógrada.
TC y IRM son más sensibles para detectar quistes complicados.
Manifestaciones extrarrenales
Enfermedad hepática quística
Es la manifestación extrarrenal más comun asociada tanto a genotivos PKD1 y 2
La mayoría de los quistes hepáticos simples son solitarios.
Las mujeres desarrollan más quistes y a edad más temprana que los hombres.
las mujeres que tuvieron múltiples embarazos, usaron anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal con estrógenos tienen una enfermedad más severa.
Pueden ocasionar un efecto de masa como disnea, ortopnea, saciedad temprana, ERGE, dolor de pecho, prolapso uterino, fracturas costales, ictericia obstructiva,
Los síntomas de complicaciones del quiste son hemorragia, infección generalmente por Enterobacterias o ruptura.
Aneurismas intracraneales
Ocurren en el 8%.
6% no tiene antecedentes familiares.
16% tiene antecedentes familiares.
La mayoría son ansintomáticos.
Rara vez parálisis de nervios craneales y convulsiones.
El riesgo de ruptura aumenta con el tamaño del aneurisma.
menos del 0.5% en aneurismas menores de 5mm de diámetro
4% en aneurismas mayores de 10mm.
La ruptura aumenta 25-55% el riesgo de morbimortalidad severa.
La edad media de ruptura de un aneurisma es a los 39 años comparado con los 51 años de la población general.
las indicaciones para hacer el screening son en pacientes que tienen una buena esperanza de vida, que tengan antecedentes familiares de aneurismas intracraneales o hemorragia subaracnoidea, ruptura previa de aneurisma, preparación para cirugía electiva con potencial inestabilidad hemodinámica, trabajos con alto riesgo como pilotos y ansiedad significativa.
Dx. Angiografía con RM o TC.
Otras anormalidades vasculares
Disección aórtica, cervicocefálica.
Aneurismas de las coronarias
Aneurismas de la arteria retiniana
Oclusiones venosas.
Enfermedad cardiaca
Se presenta prolapso de la válvula mitral en 25%.
Regurgitación mitral, regurgitación tricuspídea y prolapso tricuspídeo.
Derrame pericárdico 35%.
Otros
Quistes pancreáticos 5% casi siempre asintomáticos, raramente hay pancreatitis.
Quistes en vesículas seminales
Quistes en membranas aracnoideas 8%.
Quistes en epidídimo y en próstata, puede haver anormalidades de los espermatozoides, que raramente afectan la fertilidad
Patología
Quistes que predominantemente afectan el túbulo distal y el túbulo colector.
Hay esclerosis de los vasos preglomeurales, fibrosis intersticial, hiperplasia del epitelio tubular.
Tratamiento
Dolor: investigar si es por infección, lito, tumor.
Evitar nefrotóxicos.
Cuando hay distorsión del riñon y el tratamiento conservador falla, se tienen que descomprimir por aspiración guiado por ultrasonido, usando agentes esclerosantes como etanol al 95% o minociclina. Riesgos: neumotórax, hematoma perirrenal, fístula AV, urinoma, infección.
Denervación renal
Nefrectomía laparoscópica y embolización arterial pueden ser usados en enfermedad poliquística sintomática en ERCT.
Hemorragia: la mayoría se autolimita y responden bien al manejo conservador con reposo en cama, analgésicos, liquidos abundantes,
Las hemorragias severas que expanden la región subcapsular o que producen hematoma retroperitoneal con disminución del hematocrito e inestabilidad hemodinámica, requieren hosppitalización y transfusión.
En casos de hemorragia persistente severa se puede realizar embolización arterial segmentaria, de no ser posible puede requerirse cirugía.
Infección del tracto urinario
Agentes de elección: trimetoprima/sulfametozaxol y quinolonas.
Si la fiebre persiste después de 1-2 semanas de manejo específico, se debera realizar drenaje percutáneo o quirúrgico del quiste infectado.
En caso de ERCT se debe considerar nefrectomía.
Si la fiebre recurre después de parar los antibióticos, se deben descartar complicaciones como obstrucción, absceso perinéfrico y litiasis.
Litiasis
Citrato de potasio es el tx de elección.
LEC y nefrolitotomíason exitosas en 80%
HAS
IECA y ARAII incrementan el flujo sanguíneo renal en la enfermedad renal poliquística
Falla renal progresiva
La hemodiálisis puede estar complicada por hipotensión intradialítica
Puede utilizarse diálisis, con aumento del riesgo de hernias inguinales y umbilicales.
Enfermedad hepática poliquistica
Evitar alcoholismo y hepatotoxinas. como la cafeína.
Bloqueadores de histamina H2 y somatostatina reducen la secreción de secretina y la actividad secretoria de la pared del quiste.
Los anticonceptivos orales y la terapia de reempazo hormonal a base de estrógenos está contraindicada.
Raramente se requerira aspiración percutánea del quiste y esclerosis, fenestración laparoscópica o por cirugía abierta.
la aspiración es el tratamiento de elección si hay síntomas se puede la reacumulación del líquido con esclerosis a base de minociclina o etanol 95%.
Aneurismas intracraneales
La ruptura sintomática de un aneurisma intracraneal requiere cirugía .
Aneurismas asintomáticos que miden menos de 5mm pueden monitorizarse por angioRM a los 6 meses y luego anualmente.
Si se incrementan las convulsiones se indica cirugía.
Se sugiere cirugía en aneurismas mayores de 10mm de diámetro.
Nuevas terapias
Vasopresina
Tolvaptan
Somatostatina inhiben la acumulación del AMPc
Ocreótido
Sirolimus
Everolimus retardan la expansión del quiste y protege la función renal.
Metformina activan la proteincinasa activada-AMP.
Triptolide activan los canales de calcio de la PKD2
Trasplante
Terapia de elección en enfermedad renal poliquistica AD
Nefrectomía pretrasplante cuando hay historia de quistes infectados, sangrado recurrente, HAS severa, riñones muy grandes con extensión a la pelvis.
Bibiliografía:
Floege J, Johnson R, Feehally J. Comprensive Clinical Nephrology. Elsevier, 4a. ed. EUA, 2010, pp. 529-542.
