¿Una mujer trasplantada se puede embarazar?
EMBARAZO Y TRASPLANTE RENAL
Escribo lo siguiente, porque es una pregunta que me hacen con frecuencia.
Los ciclos ovulatorios pueden regresar en 1 o 2 meses tras el trasplante, es decir tu ciclo hormonal empieza a funcionar con normalidad, por lo que todas las mujeres en edad fértil deben ser informadas tras el trasplante de la posibilidad de un embarazo y de sus riesgos.
Condiciones ideales para el embarazo en la paciente trasplantada renal:
Haber transcurrido al menos un año desde el trasplante.
Estar recibiendo inmunosupresión de mantenimiento con esteroides, ciclosporina o tacrolimus y/o azatioprina.
Presentar una función estable, en ausencia de episodios de rechazo agudo en los 6 meses previos:
Creatinina sérica <1.5mg/dl
Ausencia de proteinuria o al menos menor a 500mg/día sin tratamiento con antiproteinúrico (IECA o ARA II). Su uso durante el segundo y tercer trimestre de embarazo puede conducir a oligohidramnios, retardo del crecimiento, hipoplasia pulmonar, todo ello, relacionado con hipertensión fetal. Puede existir muerte fetal o neonatal.
TA normal (<130/80mmHg) sin medicación o dosis bajas de un antihipertensivo que no sea IECA o ARA II (Ejemplos: enalapril, captopril, losartán, telmisartán).
¿Ya embarazada cuánto es normal tener de creatinina?
Menor o igual a .7mg/dl, una cifra mayor implica una enfermedad renal que se clasifica exclusivamente en el embarazo.
¿Qué es mejor parto o cesárea?
En función del estado de salud de la madre y el niño, normalmente se recomienda el parto vaginal a la mayoría de mujeres receptoras de un trasplante a causa del riesgo de infección asociado con el procedimiento quirúrgico.
La cesárea suele reservarse para sus indicaciones obstétricas estándar. Ahora los estudios de series de casos en México han reflejado que los ginecólogos prefieren terminar el embarazo por cesárea en pacientes trasplantadas hasta en un 88%.
¿Cuáles son los riesgos para la madre?
Hipertensión arterial sistémica 47-73%. Es decir la mitad aproximadamente va a tener la presión alta.
Preeclampsia 30%. Es un cuadro donde hay presión alta de difícil control, edema o hinchazón y se tiran muchas proteínas por la orina.
Eclampsia. Es lo mismo pero se agregan convulsiones con riesgo de daño neurológico permanente.
Síndrome de HELLP. Se agregan alteraciones de la función del hígado, la mayoría requieren manejo en la terapia intensiva, lo que significa que son cuadros que ponen en riesgo la vida de la madre y del bebé.
Infección: infecciones de vías urinarias 40%, herpes, hepatitis, toxoplasmosis y CMV. àEGO, urocultivo mensual.
Rechazo del injerto, es importante monitorizar los niveles de inmunosupresores, muchas requieren dosis un poco más altas en los ultimos 3 meses del embarazo.
Deterioro de la función del injerto. En una serie de 18 mujeres trasplantadas de riñon que se embarazaron en nuestro país, 1 tuvo deterioro de la función de su injerto.
Aborto igual que en la población general 24-34%.
Ruptura prematura de membranas.
Cesarea 50% a nivel mundial en países de primer mundo.
¿Cuáles son los riesgos para el bebé?
Teratogenicidad, o se malformaciones.
Retraso del crecimiento intrauterino 30-50%
Prematurez 50%
Bajo peso al nacer 50%.
Supresión adrenal por la toma de prednisona por parte de la madre.
Retraso en el desarrollo intelectual 24%.
Ha de retrasarse la vacunación hasta que el lactante tenga 6 meses, en México pocos saben esto, incluso los neonatólogos, por lo que nunca se sigue, aunque sí se recomienda en estudios Europeos.
Riesgos asociados por los inmunosupresores al futuro bebé:
Prednisona: diabetes mellitus, úlcera péptica, necrosis aséptica de la cabeza del fémur.
Azatioprina: atrofia del timo, leucopenia, anemia, trombocitopenia y aberraciones cromosómicas.
Ciclosporina: ¿alteraciones del desarrollo neurológico? Se ha visto en animales y algunos reportes de casos. No hay estudios en embarazadas trasplantadas, no están permitidos.
Tacrolimus: diabetes mellitus, hiperkalemia del recién nacido.
Micofenolato de mofetil: óbito, aborto, retraso del crecimiento intrauterino, microtia, labio y paladar hendido, micrognatia, hernia diafragmática, malformaciones cardiacas y dedos hipoplásicos.
Sirolimus: reabsorción fetal y óbitos.
Entonces ¿qué inmunosupresores se pueden tomar en el embarazo?
Como ya mencioné antes todos los inmunosupresores tienen ciertos riesgos.
Se debe suspender el micofenolato de mofetil o sirolimus 6 semanas antes de intentar el embarazo.
Se pueden mantener el tacrolimus o la ciclosporina en niveles terapéuticos y tienden a requerir mayor dosis en el tercer trimestre.
Se puede mantener la prednisona de 5-10 mg/día.
Entonces si tomas tacrolimus, micofenolato y prednisona antes del embarazo, hay que suspender el micofenolato 6 semanas antes de intentar el embarazo, se puede mantener el tacrolimus en niveles terapéuticos à tienden a requerir mayor dosis en el tercer trimestre y se puede mantener la prednisona de 5-10 mg/día.
Si tomas sirolimus, micofenolato y prednisona antes del embarazo, debes suspender el micofenolato y sirolimus 6 semanas antes de intentar el embarazo, es necesario que tengas por lo menos 2 inmunosupresores, por lo que se deberá mantener la prednisona de 5-10 mg/día y tu médico valorará iniciar tacrolimus o ciclosporina o azatioprina.
Si tomas azatioprina y prednisona puedes continuar así.
Si tomas sirolimus y tacrolimus, hay que suspender el sirolimus 6 semanas antes de intentar el embarazo, iniciar prednisona de 5-10 mg/día y se deberá mantener el tacrolimus en niveles terapéuticos à recuerda que tiende a requerirse mayor dosis en el tercer trimestre.
¿Se puede amamantar después de tener un bebé?
La lactancia está contraindicada ya que todos los medicamentos inmunosupresores se eliminan por la leche materna y pueden bajar mucho las defensas del bebé que pueden poner su vida en riesgo.
Bibliografía:
Embarazo y trasplante renal: luces y sombras. Nefrología 2008; 28 (1): 148-150.
Embarazo en receptoras de trasplante renal: efectos en la madre y en el niño. Nefrología 2008; 28 (2): 174-177.
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. American Journal of Transplantation 2009; 9 (3)
Pregnancy outcome post renal transplantation. Teratology 2002; 65 (1): 5-9.
Ahora ya sabes
¡Tú decides! Si ya lo decidiste o estás embarazada hay que llevar un seguimiento muy estrecho con tu ginecólogo y tu nefrólogo, ¡deseándo siempre lo mejor!
Cualquier duda consulta a tu médico.
Elaborado por: Dra. Yasmín Carreño Rodríguez. Subespecialista en Nefrología y trasplantes
